2020年11月03日,我在东方都市电台《X诊所》做了一期关于脑动脉瘤的节目,谈及脑动脉瘤的发病率、临床症状、危险因素、治疗方式、预防等等,具体链接视频如下,供脑动脉瘤患者参考。复旦大学附属华山医院神经外科徐锋https://v.qq.com/x/cover/mzc00200ljd1ld9/s0034lv4k7a.html主持人:我看到车票上写了,守卫大脑之旅,这个会像气球一样在脑内爆炸的疾病叫什么啊?专家:这个疾病可能让你猝不及防,瞬间失去生命。这个重大凶手,就是颅内动脉瘤。大家可能都听说过,它就是脑动脉瘤。一旦破裂,就是血洗大脑。血液流入蛛网膜下腔,医学称为蛛网膜下腔出血。脑动脉瘤这个“不定时炸弹”一旦爆炸,那后果可是相当严重。据统计,脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%。更严重的是,破裂后的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加,它还会发生第2次、甚至第3次破裂。据统计约1/3的病人会在破裂后的1个月内发生第2次破裂,第2次破裂后死亡率高达60~70%,第3次破裂后死亡率超过85%。中国有四千万脑动脉瘤携带者,比整个加拿大人口还要多。主持人:究竟脑动脉瘤是什么?是肿瘤吗?专家:脑动脉瘤其实严格的来讲并不能属于肿瘤,它是由于一些特殊的原因导致出现的脑部的血管病变,从而导致形成类似于肿瘤一样的局部血管壁突起。嘉宾开始害怕:那我怎么知道我有没有?有些什么症状吗?专家:有一部分是头痛、头晕,去医院检查偶然发现的。长在特殊部位的动脉瘤:视力下降,排除了眼科疾患和鞍区肿瘤,可能是大的眼动脉瘤压迫视神经;一侧眼睑下垂,往往提示后交通动脉瘤压迫动眼神经。主持人:还有一些其他的症状吗?专家:脑动脉瘤的临床症状,典型表现就是动脉瘤破裂出血引起的骤发破裂般剧痛,恶心呕吐,意识障碍;动脉瘤破裂的前驱症状包括头痛、单侧眼眶、球后痛伴动眼神经麻痹等等。但这些都是脑动脉瘤发生时的症状,并不是前兆。那其实告诉大家一个很不幸的消息,很多人的脑动脉瘤根本没有症状,第一次发现的时候是送往医院的时候......嘉宾:那到底怎么能提前发现这个动脉瘤呢?做哪些检查能够知道呢?专家:如果一级亲属中有2例以上动脉瘤患者,建议去做一个磁共振血管造影就是MRA,或者是CT血管造影就是CTA,检查一下血管。我觉得,50岁以上的朋友,如果条件允许可以做个脑血管筛查。高危人群:高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤家族史、合并有相关疾病包括多囊肾、马凡综合征、肌纤维发育不良等等。主持人:那我检查发现了要不要处理啊?要开刀吗?开颅吗?专家:要不要处理是根据位置和大小来决定的。比如颈内动脉海绵窦段动脉瘤除非很大,通常不需要处理。门诊常见的眼动脉段动脉瘤(C6段)位于床突旁,这地方动脉瘤破裂风险相对较低。而其他部位的比如前交通、中动脉、后交通以及后循环动脉瘤,即便3mm微小动脉瘤,可能还是要尽早处理。除了大小和部位,还有个很关键,就是形态学。一旦动脉瘤随访过程中出现不规则,有子瘤形成往往提示要破裂了,要尽早处理。治疗方式分为开颅夹闭和血管内介入栓塞,一般来说,颅内动脉瘤通常首选介入栓塞治疗,当合并血肿或动脉瘤巨大占位效应时,往往需要显微外科手术治疗。预防脑动脉瘤】1.气温 冬季和春季更易发病:其实是气温原因,秋冬天气寒冷、日夜温差变化大,如果忽略了保暖工作的重要性,一下子的温度变化过大,都容易造成脑内血管收缩,血压升高,尤其是老年人、平常就有高血压、糖尿病等慢性病、以及抽烟、喝酒习惯的人,原本血管就容易有病变,更容易在这个时刻出问题!春季早晚气温相差大,但主要还是冬季高发。2.作息 生活规律,不要熬夜3.饮食 清淡饮食富营养(富含维生素、优质蛋白),禁烟酒。禁忌:辛辣刺激食物,油腻脂肪、胆固醇高的食物。
徐锋. 临床神经外科杂志 2017;14(3):161-162. 动脉瘤专题讲座 尽管近年来颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅猛,显微外科夹闭手术因其能有效夹闭动脉瘤,保持载瘤动脉通畅,仍然是治疗颅内动脉瘤的重要手段。如何提高手术技巧,降低死亡率,减少并发症一直是同行们探讨的话题。笔者就颅内动脉瘤夹闭术的部分关键步骤,结合文献及个人经验进行探讨。1. 外侧裂分离侧裂分离技术是显微神经外科的基本功。对大脑中动脉瘤以及一些颈内动脉瘤(后交通起始部、脉络膜前动脉或者颈内动脉分叉部),手术中需要打开侧裂。大多数情况下,我们并不需要完全打开侧裂,只需要打开侧裂近端长10-15mm的部分。某些情况下,需要向远端打开更多的侧裂以获得更好显露,来保证对近端载瘤动脉的控制。如巨大大脑中动脉瘤,侧裂开放的范围通常从颈内动脉池到动脉瘤的远端。典型的外侧裂浅静脉走形于外侧裂,引流入蝶顶窦或海绵窦。大多数的患者可以辨认额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干,分别引流额叶和颞叶的血流,因此侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行[1,2]。在分离侧裂前,需要仔细观察外侧裂浅静脉的走形及属支,确定分离的解剖平面。有时很难确定分离的解剖层面,吲哚菁绿(ICG)荧光造影有助于鉴定额侧裂静脉和颞侧裂静脉[3]。首先,可用宝石刀或注射器针头挑开外侧蛛网膜,向颅底方向分离侧裂。通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部,因此在浅部分离侧裂时比较困难。Hernesniemi提倡Toth的水分离技术,即用注射器往侧裂中注入生理盐水,用来扩张侧裂[4]。笔者不常采用此技术,往往习惯使用双极镊先进行钝性分离。双极镊有张开的自然趋势,可以用来有效、柔和地分离组织间隙。一旦进入侧裂池,脑棉可置于分离后脑组织边缘,轻柔施加压力牵开,从侧裂的连接组织可对其锐性分离。进入侧裂深部后向浅部分离时,变得相对容易。剪开额叶和颞叶之间粘连的蛛网膜,使分离侧裂浅部和近段更加容易。当侧裂完全打开后,可以清楚地辨认大脑中动脉的分叉和岛阈。2. 动脉瘤的暴露对于大多数动脉瘤,我们强调定位和尽快控制近端载瘤动脉。床突旁大动脉瘤需要暴露颈部颈内动脉和前床突磨除后的床突段颈内动脉[5];近端后交通动脉瘤需要切开镰状韧带暴露近端颈内动脉[6];胼周动脉瘤需要切开胼胝体膝部暴露大脑前动脉A2段[7];基底动脉分叉部动脉瘤有时需要磨除后床突暴露基底动脉主干[8]。动脉瘤的邻近区域暴露后,应先游离载瘤动脉近端和远端,这样操作易于控制术中动脉瘤破裂出血。在识别出近端载瘤动脉之前,最好先搁置动脉瘤,暂不处理。对于动脉瘤体周围血管结构的操作必须在确保能控制近端载瘤动脉的情况下进行。3. 临时夹闭通常情况下,不必将动脉瘤体完全游离出来,而是将环绕和毗邻动脉瘤颈的动脉进行游离,完全暴露瘤颈。有时瘤体将瘤颈或载瘤动脉覆盖,不得不先游离瘤体。此时要特别小心,因瘤体顶壁较薄,易破裂出血。有时其表面有血凝块或粘连,解剖分离时可引起出血。使用临时阻断夹能为我们安全地锐性游离动脉瘤和毗邻血管提供帮助,但应尽可能缩短每次临时阻断的持续时间。对于年长、伴有动脉粥样硬化的患者,临时阻断的使用要更加保守。弯形临时阻断夹可能更适合于近端血管控制,而直形临时阻断夹更适合于远端血管控制。近端远端载瘤动脉均临时阻断适用于以下情况:动脉瘤伴血栓形成,切开瘤体清除其内血栓,将瘤颈夹闭;栓塞复发动脉瘤,取出瘤内弹簧圈夹闭瘤颈;动脉瘤体积较大,瘤内减压塑形夹闭。4. 永久夹闭瘤颈夹闭术(Direct neck clipping) 是颅内动脉瘤手术最理想的方法,既完全闭塞动脉瘤,又保持载瘤动脉通畅。围绕瘤颈锐性分离蛛网膜,然后用钝头探针轻轻插入瘤颈两旁,探出通道利于瘤夹通过。夹闭时,动脉瘤夹两头端应超过瘤颈,单个永久夹的叶片长度应该为动脉瘤基底部的宽度的1.5倍。闭合时应缓慢柔和,避免粗暴急速松夹。当瘤颈较宽或瘤体形态不规则时,可在低电流下用双极电凝瘤体塑形。电凝时滴注生理盐水,防止镊尖与瘤壁粘着。简单夹闭术(Simple clipping)适于小型或窄颈颅内动脉瘤,而大型、宽颈、解剖结构复杂的颅内动脉瘤通常需要组合夹闭术(Multiple clipping)。组合夹闭策略包括相交夹(intersecting clips)、堆叠夹(stacked clips)和重叠夹(overlapping clips)[9]。相交夹闭通常第二枚动脉瘤夹与第一枚瘤夹成角,瘤夹尖端与第一枚瘤夹叶片或尾部呈锐角、直角或钝角。堆叠夹相互平行,第一枚动脉瘤夹夹闭绝大部分瘤颈,后续瘤夹尖端平行于第一枚瘤夹夹闭残余瘤颈。重叠开窗夹常从不同角度跨越第一枚直夹封闭瘤夹下方的残余瘤颈。Drake等[10]应用串联夹闭法(tandem clipping)夹闭瘤颈,即第一枚开窗直夹夹闭远端瘤颈,第二枚短直夹堆叠夹闭近端瘤颈。Sugita等[11]应用成角开窗串联夹闭技术(tandem angled fenestrated clipping)处理大型床突旁动脉瘤,通常使用多枚90度成角开窗夹。瘤夹叶片尖端相同方向串联夹闭,或相反方向对联夹闭。5. 动脉瘤包裹动脉瘤包裹(wrapping)或包裹夹闭(wrapping-clipping)适用于不能夹闭、切除或孤立的动脉瘤,如梭形、夹层或者血泡样动脉瘤等[12]。包裹材料有肌肉片、明胶海绵、筋膜、脑棉和涤纶片等,将动脉瘤局部进行环绕包裹,再用动脉瘤夹将包裹材料夹闭加固,但需注意穿支血管的保护。包裹夹闭术不直接闭塞动脉瘤,不能彻底防止再出血。甚至可能引起颅神经痛、载瘤动脉狭窄、炎性肉芽肿等,其长期有效性及安全性值得进一步研究。6. 术中动脉瘤破裂破血及处理动脉瘤在暴露、分离和夹闭的任何步骤中均可能破裂[13]。对于指向前方下方的前交通动脉瘤,大多与前颅底的蛛网膜粘连,脑压板对额叶的牵拉可能牵拉瘤体导致动脉瘤破裂,须分离外侧裂逐步牵拉,避免大幅度牵拉。部分后交通、脉络膜前动脉瘤,过早牵拉颞叶内侧面易导致动脉瘤破裂。指向外侧、与颞叶粘连的大脑中动脉瘤,应避免牵拉颞叶。一旦发生破裂,用大号吸引器循着出血吸引出血点,迅速暴露载瘤动脉,游离和处理动脉瘤。动脉瘤破裂出血在游离时较常见,最可能原因为术者对相关血管解剖结构如动脉瘤体、瘤颈及重要穿支动脉等不熟悉。另外,钝性分离也是术中动脉瘤破裂的主要原因。应在直视下轻柔地游离动脉瘤,对纤维束带应锐性分离。未行载瘤动脉阻断时动脉瘤破裂,首先用两把吸引器迅速清除术野血液,找到动脉瘤破口。用一把吸引器对准出血点,防止血液继续流入术野,并迅速完成血管解剖分离,暂时阻断载瘤动脉或永久夹闭瘤颈。某些情况下,可在瘤顶破裂部位采用临时夹闭技术止血,然后进一步分离并最终完成夹闭术。术者应避免盲目匆忙尝试直接夹闭动脉瘤,这样易导致动脉瘤颈撕裂,甚至瘤周穿支血管。相反,需在载瘤动脉近、远段临时阻断的情况下进行动脉瘤游离。在难以控制的出血情况下,通过静脉注射腺苷引起短时心搏骤停,形成低血压,能够有助于迅速分离和临时夹闭。动脉瘤破裂出血在夹闭瘤颈时最常见。若瘤颈未完全暴露,术者尝试盲目夹闭会引起瘤颈撕裂。不全夹闭瘤颈可能导致出血,常见于瘤颈处粥样硬化斑块、垂直非平行于载瘤动脉夹闭、瘤夹选择不当等。若第一枚瘤夹未能充分夹闭,可以尝试第二枚长夹平行夹闭。若瘤颈处有粥样硬化斑块,开窗夹的应用可以增加瘤颈远端的闭合力。动脉瘤破裂多好发于瘤顶,而瘤颈撕裂最危险。瘤颈近端尝试夹闭会导致载瘤动脉狭窄或闭塞,瘤颈修补缝合困难且易造成撕裂加剧。特制的管状动脉夹(Sundt)夹套在动脉上,重塑载瘤动脉,缺点是直径选择不当可能引起瘤颈近邻的穿支血管闭塞。Spetzler等[14,15]推荐脑棉夹闭技术控制瘤颈撕裂出血,将一小片脑棉覆盖于出血部位,动脉瘤夹跨越脑棉夹闭撕裂破口,并保持载瘤动脉通畅。若无法处理动脉瘤破口,可孤立破裂处载瘤动脉,并行颅内-颅外血管或颅内-颅内血管吻合。综上所述,术前制定详尽的治疗计划,熟悉脑血管的显微解剖,具备熟练的显微操作技能,是获得动脉瘤手术成功的关键。
颅内动静脉畸形(AVMs)系指供血动脉与引流静脉之间存在迂曲、盘旋的血管结构和异常分流,无毛细血管床,因而导致动静脉直接交通和异常分流,产生一系列脑血流动力学紊乱,并出现相应临床症状与体征。目前,颅内动静脉畸形的治疗方法主要包括显微外科手术、血管内栓塞治疗和立体定向放射外科(SRS)治疗。本文重点讨论分析各种颅内动静脉畸形治疗方法的优劣,有助于制定合理的治疗策略,从而提高治愈率,并且最大限度地减少手术并发症。一、显微外科手术显微外科手术可直接切除病灶,是最为直接和彻底的治疗方法。但对于体积较大、位置较深、存在深部供血和引流的颅内动静脉畸形病灶,手术风险较大。目前,SpetzlerMartin(SM)分级被广泛应用于预测手术风险和治疗效果。SM分级为低级别的颅内动静脉畸形(I ~ II级)可以通过显微外科手术予以切除,术后病残率 < 1%;而高级别的颅内动静脉畸形(IV ~ V级)术后病残率可高达 31%和 50%。SMIII级颅内动静脉畸形,包括S1V1E1、S2V1E0、S2V0E1 和 S3V0E0 等 类 型 ,由 于类型复杂且个体差异性显著,据美国加州大学旧金山分校研究小组报告,S1V1E1、S2V1E0 和 S2V0E1型颅内动静脉畸形患者术后病残率和病死率分别为2.9%、7.1%和14.8%。而Davidson和Morgan报 告 的 S1V1E1、S2V1E0、S2V0E1 和 S3V0E0 型 颅 内动静脉畸形患者术后病残率和病死率分别为 9%、15%、15%和 17%;其中 SMI~II级颅内动静脉畸形患者术后病残率和病死率 < 3%,位于脑非功能区的III ~ IV级颅内动静脉畸形患者术后病残率和病死率 < 30%,位于脑功能区的III ~ IV级颅内动静脉畸形患者术后病残率和病死率高达 41%。因此,显微外科手术主要适用于治疗 SMI ~ II级和部分III级(S1V1E1)颅内动静脉畸形,尤其是有破裂出血史的颅内动静脉畸形患者。二、血管内栓塞治疗由于缺乏理想的血管内栓塞材料,因此血管内栓塞治疗颅内动静脉畸形的治愈率一直较低。以往使用的α氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)存在微导管粘管的危险,故不能长时间注射,因此对于大型颅内动静脉畸形的血管内栓塞治疗效果欠佳。近年来,新型液态栓塞剂 Onyx 逐渐应用于临床。这种新型栓塞剂由于不易发生微导管粘连,可以长时间缓慢注射,且弥散性和可控性良好,使颅内动静脉畸形的栓塞治疗效果明显提高。因此,应用 Onyx 血管内栓塞治疗是目前治疗颅内动静脉畸形的重要措施之一。血管内栓塞治疗可分为:(1)靶向性栓塞。主要针对颅内动静脉畸形高危出血的危险因素,如合并血流相关性动脉瘤或畸形团内动脉瘤、引流静脉严重狭窄、明显扩张的引流静脉球(占位效应)等。(2)治愈性栓塞。即完全栓塞颅内动静脉畸形,使供血动脉远端、全部畸形团和引流静脉近端不再显影。对于直径<3cm< span="">的单根供血动脉(终末型)的小型颅内动静脉畸形,通过 Onyx 血管内栓塞治疗,绝大多数患者能够获得治愈,因此有国外学者提出以治愈性栓塞为目标。然而,对于大型颅内动静脉畸形的单纯血管内栓塞治愈率仍较低,病残和病死率约为6.8%~12.5%。目前应用于临床的新材料如头端可解脱式微导管或新型栓塞技术如双微导管,均能有效提高血管内栓塞治愈率,减少并发症的发生。笔者认为,针对部分血管构筑适用于栓塞的病灶,如终末型供血的致密型畸形团,微导管容易到达畸形团内,且允许 Onyx 返流 2 ~ 3 cm,以分次分期栓塞的方法可以达到治愈之目的。(3)手术前栓塞。对于血管内栓塞手术过程中不易 到达的深部供血动脉,可通过闭塞畸形团内高流量 的动静脉瘘,缩小病灶体积,提高手术安全性。Natarajan等应用Onyx对28例大型颅内动静脉 畸形患者施行手术前血管内栓塞术,栓塞后畸形团 体积平均缩小74.1%,经手术切除后仅1例畸形团 残留,病残率和病死率约为7.1%。(4)放射治疗前的 栓塞治疗。于放射治疗前施行血管内栓塞以缩小 颅内动静脉畸形体积,使其残余畸形团最大直径< 3 cm,适宜行放射外科治疗。目前对血管内栓塞结 合放射外科治疗颅内动静脉畸形的确切疗效尚存争议,其治愈率在文献报道中存在较明显差异,约为 14% ~ 90%。更有学者认为,血管内栓塞结合放射外科治疗的治愈率低于单纯放射外科治疗,而并发症发生率则高于单纯放射外科治疗[。笔者认为,血管内栓塞结合放射外科治疗效果欠佳的原因可能与下列因素有关。首先,选择性偏倚为主要因素。血管内栓塞结合放射外科通常用于治疗大型颅内动静脉畸形,若放射治疗前血管内栓塞治疗不能有效缩小畸形团体积,则部分栓塞无益;由于大型颅内动静脉畸形血管构筑复杂,精确定位畸形团比较困难,易造成靶向放射治疗剂量的非均一性。其次,血管内栓塞特定的解剖空间。如畸形团边缘有利于放射外科治疗,而对于弥散性栓塞畸形团其体积并未缩小反而不利于放射治疗;而且部分血管内栓塞易导致靶向照射区域形成不规则团簇状,增加适形放射治疗的难度。再次,应用颗粒栓塞材料栓塞颅内动静脉畸形后血管再通率为 2% ~19%,仅栓塞供血动脉而不栓塞畸形血管团将增加相邻细小供血动脉的应切力,增加未栓塞部分畸形团的血流供应,造成局部缺血缺氧及炎症反应,刺激新生血管形成。有学者认为,血管内栓塞结合放射外科治疗能够有效栓塞大型颅内动静脉畸形,栓塞后残余畸形团的体积与治愈率密切相关。据Zabeldu Bois 等[26]报告,栓塞后畸形团直径 < 3 cm组的颅内动静脉畸形结合放射外科治疗后的治愈率(92%)明显高于残余直径 > 3 cm 组(60%);Izawa等[27]报告,栓塞后残余畸形团体积 < 12 ml 的动静脉畸形结合放射外科治疗后的治愈率(90%)明显高于残余体积>12ml患者(60%)。Blackburn等[28]报告通过多次栓塞治疗可使颅内动静脉畸形残余体积 ≤ 10 ml,明显有利于放射外科治疗。因此有效的血管内栓塞结合放射外科治疗能够有效缩小大型颅内动静脉畸形体积。三、立体定向放射外科治疗立体定向放射外科治疗是利用现代立体定向技术和计算机功能,将高能量射线聚焦于病灶使畸形血管团闭塞。然而因其存在延迟效应,病灶依然存在再出血的风险。一般认为,立体定向放射外科治疗的效果与病灶大小和照射剂量密切相关,颅内动静脉畸形体积较大、位于脑功能区(边缘照射剂量低)、高流量和畸形团定位偏差可导致低闭塞率。最近,Kano 等报告了应用立体定向放射外科治疗颅内动静脉畸形的单中心系列临床试验结果。共纳入 217 例 SMI ~ II级的颅内动静脉畸形患者,采用立体定向放射外科治疗,5 年后畸形血管完全闭塞率达 90%,10 年后完全闭塞率达 93%;其中 133 例基底节和丘脑动静脉畸形患者 5 年后畸形血管完全闭塞率达 72%,平均年出血率为 4.7%,67 例脑干动静脉畸形患者,经立体定向放射外科治疗,5 年后畸形血管完全闭塞率达 70%,平均年出血率为 1.9%。然而,在他们的观察结果中,采用立体定向放射外科治疗大型颅内动静脉畸形患者疗效欠佳,47 例大型颅内动静脉畸形患者经分期立体定向放射外科治疗后,3 年畸形血管完全闭塞率仅为 28.2%,平均年出血率达 6.5%。因此,单纯立体定向放射外科治疗仅推荐用于治疗位于脑功能区的 SMI ~ II级的未破裂颅内动静脉畸形,以及位于基底节、丘脑和脑干等深部的病灶,而大型颅内动静脉畸形则不适宜。综上所述,颅内动静脉畸形的治疗目的是消除颅内出血风险,最大限度地保护神经功能。因此,我们推荐对于颅内动静脉畸形患者的治疗应遵循以下策略:位于浅表脑非功能区的小型颅内动静脉畸形,建议施行显微外科手术切除畸形血管团;位于重要脑功能区或脑深部的小型颅内动静脉畸形,应予以立体定向放射外科治疗;位于脑非功能区的大型颅内动静脉畸形,建议有目的地施行部分血管内栓塞结合显微外科手术治疗(可结合术中功能影像导航);位于脑功能区的大型颅内动静脉畸形,推荐分次行血管内栓塞治疗以使其体积缩小至适宜行放射外科治疗;而对于无症状的脑功能区大型颅内动静脉畸形,仍然建议以观察为主。总之,颅内动静脉畸形的治疗原则应针对具体病例,术前充分评价颅内动静脉畸形血管构筑、形态、位置和血流动力学,制定个体化外科治疗方案,争取以最小的代价获得最大的利益。